黄皮卷2

内分泌—甲亢需要做一下

433.71 甚至有所退步 前边错的多了

（拿不准但做对了）题干显示存在甲状腺功能亢进的典型症状，TT₃正常值＜2.44nmol/L，TT₄正常值62.68～150.8nmol/L，TSH正常值0.500～4.940IU/ml，患者的指标TT₃和TT₄升高，TSH降低，符合Graves病的诊断。

（错题）肠炎是细菌、病毒、真菌和寄生虫等引起的小肠炎和结肠炎。临床表现主要有腹痛、腹泻、发热、稀水便或黏液脓血便。严重者可引起脱水、血容量不足、低血压、电解质混乱等症状。患者为中年女性，进食海鲜后出现反复腹泻、高热，先出现少尿、意识模糊，低血压，患者进食海鲜，有细菌、病毒等感染的因素，出现腹泻、高热症状，有脱水和低血压表现，考虑诊断为肠炎。患者虽然有糖尿病病史，高渗昏迷的诊断需要血糖达到或超过33.3mmol/L，患者血糖值未到达标准，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》第748页，所以最佳答案为D。

（错题）记住：急性链球菌感染后的肾小球肾炎的病理特征最常见为毛细血管内增生性肾小球肾炎。

（错题）记住：甘精胰岛素属于长效胰岛素类似物。

（拿不准但做对了）雷公藤制多苷片具有改善病情和延缓病情进展的作用，可以防止和延缓特别是RA的关节骨结构破坏。其特点是起效慢，通常在治疗2-4个月后才显效果，病情缓解后宜长期维持。作用机制为通过抑制淋巴细胞增殖，减少免疫球蛋白合成，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》第803页，临床上由于长期服用雷公藤制剂可出现对女性生殖系统损伤的副作用，表现为妇女月经紊乱和闭经，从而限制了雷公藤在合并有妇科疾病的广泛应用。雷公藤对卵巢功能的抑制作用，主要表现在对卵巢生殖功能和卵巢内分泌功能的抑制。

（拿不准但做对了）记住：医生的义务包括：（1）医生对患者的义务：①承担诊治的义务；②解除痛苦的义务；③解释、说明的义务；④医疗保密的义务。（2）医生对社会的义务：①面向社会的预防保健义务；②提高人类生命质量的义务；③参加社会现场急救的义务。（3）发展医学科学事业的义务。

（错题）记住：血浆胰岛素浓度测定主要用于糖尿病的分型诊断，也可协助诊断胰岛素瘤。用于糖尿病的分型诊断中，空腹胰岛素水平可以反应胰岛β细胞功能、体内胰岛素量及机体对胰岛素的敏感性，根据这些有助于区分胰岛素绝对缺乏和胰岛素抵抗，也是有助于1型和2型糖尿病的鉴别。

（错题）无论是乙肝还是丙肝，一旦进入肝硬化阶段，则禁用干扰素抗病毒治疗。

（错题）对冠心病的无创性检查方法中，以运动核素心肌显像诊断价值最高，其准确性可达95%以上，它不仅可确定有无心肌缺血，还可确定心肌缺血部位，并由此推断哪支冠状动脉有狭窄。而超声心动图、动态心电图、心电图在心绞痛不发作时检查其阳性率极低，运动心电图负荷试验存在假阳性与假阴性，尤其在更年期妇女其假阳性率可达50%左右。

（错题）医德评价具有多种方式，其中包括3种：社会舆论、传统习俗、内心信念（自我反省）。医德评价要对医务人员的行为进行全面的考察，分析判断哪些行为是善的，哪些行为是恶的，进而帮助医务人员认清医德选择的方向，明确自己承担的医德责任。（1）社会舆论的特点：①认知范围具有一定的群众性；②对人们的行为具有约束性；③传播的幅度具有广泛性。（2）传统习俗：即人们在漫长历史发展中逐步积累形成的行为规范倾向及价值评价。其特点为：①形成过程的悠久性；②支配人们行为的普遍性；③作为衡量人们行为标准的稳定性。（3）内心信念：即医务人员发自内心的对医学道德义务的真诚信仰和强烈的责任感。其特点为：①观念形成的理智性；②把握、校正行为的自尊性；③追崇所信赖的道德价值目标的自觉性。叶欣护士长获得的这一系列的崇高荣誉中革命烈士、全国“五一劳动奖章”、人民健康好护士、全国白求恩奖章、“三八”红旗手等均是医德评价中的传统习俗评价。所以最佳答案为A。

（拿不准但做对了） MAO BAO 测胃酸分泌的 MAO正常范围17-23 BAO的正常值为3.9±1.98mmol/h

（错题）慢性肝病患者血氨增高，血氨可以透过血脑屏障进入脑组织，产生神经系统毒性。大脑对氨的去毒作用是通过与α-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺，在大量ATP供能的条件下，消耗大量的辅酶等重要代谢物质而实现的。三羧酸循环的重要中间产物α-酮戊二酸大量消耗，将使脑细胞能量供给不足，干扰了大脑的能量代谢，导致了肝性脑病的发生。

（错题）肾素是一种蛋白水解酶，由球旁器的球旁细胞合成、储存和释放，可以催化血浆中的血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ。血管紧张素Ⅰ（十肽）在血管紧张素转换酶作用下生成血管紧张素Ⅱ（八肽）。血管紧张素Ⅱ可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。这一系统称为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。RAAS对尿生成的调节作用是通过机体对肾素分泌的调节来实现的，肾素的分泌受多方面因素的调节，包括肾内机制、神经和体液机制。（1）肾内机制是指可在肾内完成的调节，也就是肾内自身调节机制，其感受器是牵张感受器和致密斑。当肾动脉灌注压降低时，入球小动脉壁受牵拉的程度减小，则刺激肾素释放；反之，当灌注压升高时则肾素释放减少。当肾小球滤过率减少或其他原因导致流经致密斑的小管液中 NaCl量减少时，肾素释放增加；反之则肾素释放减少。（2）神经机制，肾交感神经兴奋时其末梢释放去甲肾上腺素，后者作用于球旁细胞膜中的β受体，可直接刺激肾素释放。如急性大失血，血量减少，血压下降，可反射性兴奋肾交感神经，从而使肾素释放增加。（3）体液机制∶循环血液中的儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素），肾内生成的PGE2，和 PGI，均可刺激球旁细胞释放肾素，低盐饮食也可显著增加肾素表达水平。医海老师提示详见人卫第9版《生理学》第247页。高钾是通过直接刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮，而不是通过肾素－血管紧张素系统来激活，医海老师提示详见人卫第9版《生理学》第249页。所以最佳答案为E。

（错题）抗甲状腺药物治疗停药最重要的指标是促甲状腺激素受体抗体（TRAb），TRAb在甲亢患者中阳性率高，对于甲亢的诊断、病情的活动和复发均有重要意义，同时是停药的重要指征。

（错题）①系统性硬化症（SSc）也称为硬皮病，是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的全身性自身免疫病。其最多见的初期表现是雷诺现象（双手指遇冷变白青紫），还表现出皮肤的肿胀和紧绷，手指肿胀像香肠一样，不能握紧拳头等症状，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》851页。题干患者的表现符合SSc的特点。②SLE（系统性红斑狼疮）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病，临床上常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》815页。③DM（糖尿病）是一组多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》725页。④RP（复发性多软骨炎）是一种罕见的、病因及发病机制不甚清楚的免疫介导的全身性炎症性疾病，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》855页。⑤SS（干燥综合征）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体、B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎和口腔干燥症，还可累及内脏器官。

（错题）26岁青年男性患者，近2个月来劳累后出现呼吸困难伴头晕，血压126/74mmHg（正常值120/80mmHg），心胸比值为52%（正常值为50%），提示心脏轻度增大；心导管检查左室与左室流出道之间的压力阶差为60mmHg（左心室流出道压力阶差≧30mmHg，可能存在左室流出道梗阻状态），结合患者较年轻，有劳力性呼吸困难伴头晕，脉压差增大，首先考虑肥厚梗阻性心肌病。该病在超声心动图上常表现为心室不对称肥厚而心腔增大不明显，二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM征）。存在流出道梗阻的肥厚型心肌病患者可于胸骨左缘第3-4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音（B对C错），心尖部也常可闻及收缩性杂音，主要是因为二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全，心尖部收缩期杂音常见于二尖瓣关闭不全或乳头肌功能失调（A错），心尖部舒张期杂音常见于二尖瓣狭窄（D错）；毛细血管搏动征（+）（E错）常见于脉压差增大的疾病，常见于主动脉关闭不全。

（错题）肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水、钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠减少，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》第259页。慢性肾炎血压比较顽固，血压（特别是舒张压）持续性中等以上程度升高，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》第479页。所以D答案错误。

（错题）大量胸腔积液时会出现患侧肺不张，纵隔向健侧移位，此时通气不足和通气血流比例失调均会出现，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》第114页、136页，所以最佳答案为D。

（错题）肾性高血压是最常见的继发性高血压，引起肾性高血压最常见的疾病是慢性肾小球肾炎。

（错题）最初DMARDs方案治疗未能达标，或存在有预后不良因素时应考虑加用生物制剂，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》812页，所以只要存在有预后不良因素可以直接加用生物制剂，所以A错。非甾体类抗炎药消化道副作用大，一般只用一种，不推荐2种联合应用，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》第811页，所以最佳答案为A。

（错题）该患者血肌酐升高，存在慢性肾脏病。利格列汀肾排泄量较低（＜5％），用于慢性肾脏病患者不需调整剂量，安全有效，故为首选。

（错题）胃镜检查是消化性溃疡及合并梗阻诊断的首选方法和金标准

（错题）临终关怀的内容包括：①身关怀：透过医护人员及家属之照顾减轻病痛，再配合天然健康饮食提升身体能量；②心关怀：透过理念之建立减轻恐惧、不安、焦虑、埋怨、牵挂等心理，令其安心、宽心、并对未来世界（指死后）充满希望及信心；③灵性关怀（佛教认为是道业关怀）：回顾人生寻求生命意义或多半透过宗教学及方式建立生命价值观，如永生、升天堂、往西方极乐世界等。

（错题）在某些凝血障碍性疾病中，PT正常，在备选答案中唯有血友病为正确答案。因其为内源性途径凝血障碍，故PT正常。在其他备选答案中为Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及Ⅴ因子缺乏，主要属外源性途径凝血障碍，故其PT延长。

（错题）根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》，用于一线药物治疗的口服降糖药主要包括二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂。医海老师提示详见人卫第9版《内科学》第737-738页。所以答案选B。

（错题）胃镜下胃窦黏膜红白相间，以白为主，是典型的慢性萎缩性胃窦炎的表现。

（错题）美国肾脏病基金会分期标准是按照GFR来分期的，1期：CFR≥90ml/（min·1.73m²）；2期：GFR 60～89ml/（min·1.73m²）；3a期：GFR 45～59ml/（min·1.73m²）；3b期：GFR 30～44 ml/（min·1.73m²）；4期：GFR 15～29ml/（min·1.73m²）； 5期：终末期肾脏病（ESRD）＜15（min·1.73m²）或透析。患者GFR 55ml/（min·1.73m²）为3a期，医海老师提示详见人卫第9版《内科学》第518页表5-10-1，所以答案选B。

（错题）血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，包括血友病A和血友病B，其中以血友病A常见。血友病A又称FⅧ缺乏症；血友病B又称遗传性FⅨ缺乏症。医海老师提示详见人卫第9版《内科学》第618页。所以最佳答案为E。

（错题）不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不同，腹部最快，其次为上臂、大腿和臀部。为延缓中效的吸收，减少夜间低血糖的发生，注射预混胰岛素时，晚餐前首选注射部位为臀部或大腿。

（错题）流式细胞测FLAER为高敏PNH检测，是PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿症）检测的新方法，特别是对检测微小PNH克隆敏感性较高，且不受输血和溶血的影响。

（错题）间歇热是临床较为常见的一种发热类型，体温骤升可达39℃以上，持续数小时，又迅速降至正常水平或正常以下，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾，急性肾盂肾炎等疾病

（错题）肾素血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生理作用；血管紧张素中最重要的成员是 AngⅡ，其生理作用几乎都是通过激动 AT₁受体产生的。主要包括∶①收缩血管作用。AngⅡ可直接使全身微动脉收缩，血压升高（AB选项对）；也能使静脉收缩，回心血量增加。②促进交感神经末梢释放递质。AngⅡ可作用于交感缩血管纤维末梢的突触前AT受体，通过突触前调制作用促进其释放去甲肾上腺素。③对中枢神经系统的作用。Ang Ⅱ可作用于中枢神经系统的一些神经元，使中枢对压力感受性反射的敏感性降低，交感缩血管中枢紧张加强；并促进神经垂体释放血管升压素和缩宫素；增强促肾上腺皮质激素释放激素的作用。可见，AngⅡ可通过中枢和外周机制使血管阻力增大（B选项对），血压升高。在中枢，AngⅡ还能产生或增强渴觉，并引起饮水行为。④促进醛固酮的合成和释放（C选项对）。AngⅡ可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。医海老师提示详见人卫第9版《生理学》135页。肾小球系膜细胞分布于毛细血管簇中的毛细血管之间，入球小动脉与出球小动脉在进出肾小球处与肾小球系膜细胞相连接，血管紧张素Ⅱ、醛固酮可以直接刺激肾小球系膜细胞增生（D选项对）。细胞外基质主要由5类物质组成，即胶原蛋白、非胶原蛋白、弹性蛋白、蛋白聚糖与氨基聚糖，血管紧张素Ⅱ不参与细胞外基质的合成。

（错题）Hp定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面，一般不侵入胃腺和固有层内，其产生的氨及空泡毒素导致细胞损伤。幽门螺杆菌是微需氧菌。

（错题）T₃抑制试验有诱发心律失常、心绞痛、甲状腺危象的可能性，甲亢心脏病患者应该禁做该项检查。

肾综合征出血热又名流行性出血热，是由汉坦病毒属的各型病毒引起的。临床上以发热（高热3天，体温波动在39℃～40℃）、低血压休克（出现休克表现1天，BP 40/10mmHg）、充血出血（查体眼结膜充血）和肾损害（尿蛋白+++）为主要表现。发病季节与传染源的中间宿主有关。其中11-1月份为姬鼠传播者传播高峰，患者12月中旬就诊，所以考虑患者为肾综合征出血热，医海老师提示详见人卫第9版《传染病学》第92页。肾综合征出血热发生急性肾衰竭主要是由于有效循环血量减少、肾血流量不足，导致肾小球滤过率下降所致；肾素－血管紧张素增加（C选项）、肾小球微血栓形成（E选项）和抗原抗体复合物引起的基底膜损伤（A选项）也是肾小球滤过率下降的重要原因。肾间质出血、水肿（D选项）压迫可进一步加重急性肾衰竭，医海老师提示详见人卫第9版《传染病学》第95页。由汉坦病毒侵入人体后引起机体一系列免疫应答，形成病毒抗原抗体复合物沉积在肾小球基底膜上，而不是病毒直接侵犯了肾小球基底膜（B错），所以最佳答案选B。

第2题(共3题)

答案：A

解析：
肾综合征出血热诊断依据主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学资料进行诊断。①临床特征：早期三种主要表现和五期经过，前者为发热中毒症状、充血、出血、外渗征和肾损害。患者热退后症状反而加重。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。②流行病学资料：包括发病季节，病发前2个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史。③实验室检查：尿蛋白大量出现和尿中带膜状物有助于诊断。血清、血细胞和尿中检出肾综合征出血热病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体可以明确诊断（A对）。特异性IgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者才有诊断意义。反转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测汉坦病毒的RNA有助于早期和非典型患者的诊断。医海老师提示详见人卫第9版《传染病学》第98页，所以最佳答案为A。

第3题(共3题)

答案：E

解析：
肾综合征出血热的治疗：①发热期：抗病毒，减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC；②低血压休克期：积极补充血容量、纠正酸中毒、改善微循环；③少尿期：稳定内环境、促进利尿、导泻、透析治疗；④多尿期：移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水电解质平衡，防止继发感染；⑤恢复期：补充营养，逐步恢复工作。无需应用抗菌药物预防感染，如存在继发性感染，有明确感染证据，才选用对肾脏无毒性作用的抗生素，医海老师提示详见人卫第9版《传染病学》第99-101页。所以最佳答案为E。